ביטוח בריאות

ביטוח בריאות ממלכתי – זה שאתם לא רוצים להישאר בלעדיו

החל משנת 1995 פועל בישראל חוק ביטוח בריאות ממלכתי לפיו כל אזרח זכאי לקבל סל שירותי בריאות בסיסיים. התקציב לסל הזה , המתעדכן מידי שנה, מגיע ממיסי הבריאות שכולנו משלמים ובוודאי פגשתם לא פעם בתלוש השכר. אפשר לומר דברים רבים על הרפואה הציבורית בישראל, אך למעשה המערכת הרפואית הקיימת כאן הינה מתקדמת ומקיפה, בעלת עלות נמוכה מאוד ומהבחינה הזו ישראל מתעלה בכמה וכמה רמות מעל הרבה מערכות בריאות אחרות במדינות העולם המערבי. שירותי הבריאות הכלולים בסל מסופקים בשוטף דרך כל אחת מקופות החולים ובתי החולים במדינה.

אז מה זה בעצם כולל?

• ביצוע אבחון רפואי
• אשפוזים כלליים פסיכיאטריים פסיכוגריאטריים וכרוניים סיעודיים
• טיפול רפואי אמבולטורי
• טיפול נפשי (בבית, במעון או מרפאה)
• שיקום רפואי לרבות טיפול פסיכולוגי
• פיזיותרפיה
• קלינאות תקשורת
• ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית
• מתן עזרה ראשונה והסעה למרכזים רפואיים
• אספקת תרופות מכשירים ואביזרי עזר רפואיים, ביניהם גם תרופות מצילות ומאריכות חיים
• רפואה מונעת אישית וחינוך האזרח לבריאות,
• מימון להשתלות איברים (מותנה בהופעה ברשימת הממתינים, מידת ההתאמה הרפואית ודחיפות ההשתלה),
• בריאות השן ורפואת שיניים מונעת לילדים
• שירותי רפואה במקומות עבודה
• טיפול רפואי ונפשי לגמילה בקרב משתמשים בסמים ואלכוהול

רוב השירותים בסל הבריאות ניתנים ללא תשלום. עם זאת, עבור שירותים מסוימים רשאיות קופות החולים לגבות דמי השתתפות, בכפוף לאישור ועדת הכספים של הכנסת. 

ניתוחים

באשר לניתוחים, כל תושב רשאי לבחור היכן לבצע ניתוח מתוך רשימת בתי החולים המצויים בהסדר עם הקופה שלו, אך הוא איננו יכול לבחור את הרופא המנתח. הסל של ביטוח הבריאות הממלכתי כולל גם מימון להשתלת איברים בחו"ל עד תקרה של 250,000 דולר, שניתן לקבל תחת שני תנאים: כאשר נשקפת לאדם הזקוק להשתלה סכנת חיים וכאשר לא ניתן לבצע מסיבות כאלה ואחרות את ההשתלה בישראל. אם עלות ההשתלה גבוהה מהמימון, ניתן להגיש בקשה מיוחדת להעלאה. למרות זאת, אנשים רבים נאלצים לפנות לביטוחי הבריאות המורחבים יותר, היות והם כוללים אפשרויות תקציביות מרובות יותר וכן גמישות בתנאים שמאפשר הביטוח, לפני רכישה של כל ביטוח כזה או אחר, מומלץ בחום לבצע בדיקת הר הביטוח.

ביטוח הבריאות המשלים – זה שנותן קצת יותר

כל חבר בקופת חולים כלשהי יכול להרחיב את סל הבריאות הבסיסי ולרכוש ביטוח משלים המכונה שב"ן (שירות בריאותי נוסף). זוהי האפשרות לכיסוי רחב הרבה יותר תמורת שירותי הרפואה הקיימים, שהיתרון הבולט ביותר שלו הוא האפשרות לבחור מנתח ולקבל טיפולים גם בבית חולים פרטיים המצויים בהסדר עם הקופה, נוסף על בתי החולים הציבוריים (גם בהם ניתן לבחור מנתח). ביטוח בריאות משלים מאפשר לקבל החזר כספי על ניתוחים שבוצעו ובהתאם לתקנון והכיסוי עליו נחתמה הפוליסה וכנגד השתתפות עצמית בשיעור משתנה. נוסף על כך, בעלי שב"ן נהנים גם משירותי אחות פרטית, אפשרות לקבלת חוות דעת מומחה נוספת, השתתפות הוצאות נסיעה באמבולנס, אשפוזים והחלמה לאחר ניתוח, שיקום וכיסוי עבור ניתוחים בחו"ל גם כאשר הם אינם נחשבים לניתוחים מצילי חיים.

בהשתתפות עצמית אפשר לקבל גם מימון של תרופות נוספות שאינן נמצאות בסל הבריאות הממלכתי. אנשים רבים הסובלים ממחלות כרוניות או תפקודיות מוצאים את עצמם לסירוגין או באופן קבוע ללא התרופות להן הם זקוקים ולהם תוכניות הביטוח המשלים רלוונטיות מאוד. יחד עם זאת, התוכניות הללו לא מכסות מימון של תרופות מאריכות או מצילות חיים, דבר שפעמים רבות הינו חיסרון אדיר.

ביטוח בריאות פרטי – רווחה רפואית מושלמת

מדובר במגוון רחב מאוד של כיסויים שניתן לרכישה מחברות הביטוח השונות, עבור שירותי בריאות ורפואה שלא נכללים בסל הממלכתי או הביטוח המשלים. ביטוח בריאות פרטי מציע ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל (כולל בחירה במוסד רפואי ורופא מנתח ללא השתתפות עצמית), פיצויים במקרה של תאונה או מחלה קשה, סקירות ובדיקות לפני ניתוחים, ניוד באמבולנס, הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי אחיות, תרופות, טיפולי שיקום, פיזיותרפיה, גמלת החלמה לאחר ניתוח, פיצוי בשל מוות כתוצא מניתוח או הגעה למצב סיעודי בעקבותיו.

ביטוח למחלות קשות

ביטוח למחלות קשות הוא אחד מסוגי הביטוחים שחברות הביטוח וסוכני הביטוח אוהבים למכור במיוחד. היקף הביטוח זינק תוך פחות מעשור ביותר מ-100% והוא מהווה יותר מ-10% מכלל ביטוחי הבריאות הנרכשים. מדובר בביטוח רווחי מאוד לחברות, היות והוא יקר ביותר, קל למכירה בשל הבטחת הרווחה האישית שהוא מאפשר ושיעור תשלום התביעות בו הוא הנמוך ביותר בענף הרפואה.

ביטוח נוסף מעמיד פיצוי חד פעמי במקרה של תאונה, מוות, נכות או פציעה. מדובר בביטוח פחות כדאי לרוכשים וכדאי מאוד לחברות וסוכני הביטוח. הוא המתאים לאופנוענים ורוכבי אופניים או אנשים המצויים בסיכון פציעות ותאונות גבוה יותר מאשר האדם הממוצע, אך מעניק סכומי פיצוי נמוכים יחסית, בעוד שעלויות הביטוח גבוהות.

ביטוח בריאות פרטי נוסף הניתן לרכישה מספק כיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה ומעניק למבוטח מקור הכנסה לאורך התקופה.

כל אחד משלושת סוגי הביטוח הללו ניתן לרכישה בנפרד או כחבילה כוללת. בנוסף, הביטוח הפרטי מאפשר תנאים נוספים כמו כתב שירות אמבולטורי המרחיב את הכיסוי לעוד ועוד

שירותי רפואה מתקדמים

• כמו קבלת חוות דעת מרופאים בחו"ל
• אבחנות רפואיות שונות לרבות MRI
• שירותי הריון ולידה במכונים ומרפאות מומחים לרבות טיפולי הפרייה
• טיפולים פיזיותרפיים
• יעוץ רפואי מקוון
• זירוז הליכי אבחון ותורים קצרים יותר לביצוע מעקבים רפואיים
• השתתפות בהוצאות על טיפולים אלטרנטיביים.

ביטוח בריאות פרטי הוא אמנם שירות בלעדי ואישי הניתן תמורת תשלום גבוה, מה שהופך אותו לרלוונטי רק בעבור בעלי האמצעים. יחד עם זאת, אזרחים רבים מעדיפים לרכוש אותו ולוותר כנגדו על מנויים אחרים, היות והוא מעניק למבוטחיו ביטחון רפואי עצום, על כל מקרה אפשרי שחלילה ייווצר.

הבדלים בין ביטוח בריאות ממלכתי לבין שב"ן

מאפיין מרכזי של שירותי בריאות נוספים אלו הוא המדיניות הבלתי מפלה של קופות החולים. שלא כמו תכניות ביטוח פרטיות, קופות חולים אינן רשאיות לסרב לבקשת אדם להצטרף לתוכנית שירותי הבריאות הנוספים שלהן על סמך מצבים רפואיים או גיל. גישה כוללת זו מבטיחה שלכל המבוטחים תהיה הזדמנות לשפר את כיסוי שירותי הבריאות שלהם.

עלות ההצטרפות לתוכניות שירותי בריאות נוספות אלו אחידה לכל המבוטחים באותה קבוצת גיל ותוכנית. עם זאת, שיעורים אלה עשויים להשתנות עם הזמן, המשקפים את האופי הדינמי של צורכי שירותי הבריאות וגורמים כלכליים.

איזה ביטוח בריאות הכי טוב?

מבחינת הביטוח הממלכתי, שיקולים מיוחדים נעשים לאוכלוסיות ספציפיות. חיילים, למשל, מקבלים שירותי רפואה דרך צה"ל ופטורים מתשלום דמי ביטוח בריאות. באופן דומה, ילדים נרשמים אוטומטית לקופת החולים של ההורה המקבל קצבאות ילדים. המערכת מתאימה גם לילדים של תושבים חוזרים, ומבטיחה שיש להם גישה לשירותי בריאות גם בתקופות שבהן הוריהם עשויים שלא להיות זכאים.

לשם השוואה, תושבי ישראל השוהים בחו"ל שומרים על זכאותם לשירותי בריאות כל עוד הם ממשיכים לשלם דמי ביטוח בריאות. עם זאת, תושבים חוזרים שלא שמרו על התשלומים או שחדלו להיות תושבי ישראל, כפופים לתקופת המתנה לפני חזרת הזכאות. מטבע הדברים, השיקולים לטובת השוואה בין חברות ביטוח בריאות פרטיות הם אחרים.